COTAÇÃO SEGURO ACIDENTES PESSOAIS
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Dados Pessoais
Nome
Profissão /Ramo de atividade
CPF / RG
/
Data Nascimento ( dd/mm/aa )
Endereço
nº
Bairro / cep
cep
Municipio / UF
/
Estado Civil / Sexo
Selecione
Casado (a)
Solteiro (a)
Separado (a)
Divorciado (a)
Viuvo (a)
Outros
/
Selecione
Masculino
Feminino
e-mail
*
*
preencha corretamente o campo e-mail ( item obrigatório )
Telefone / Fax
/
Obs.: informe o cód. ddd + o nº telefone
Beneficiários
**
1º Beneficiário
Nome
Profissão
CPF/ RG
/
Parentesco
Selecione
Cônjuge
Filho (a)
Pai / Mãe
Irmão / Irmã
Outros - especificar em observações
Percentual a ser recebido
***
Endereço completo
( rua / bairro / cep)
Municipio / UF
/
Telefone
DDD
nº Fone
2º Beneficiário
Nome
Profissão
CPF/ RG
/
Parentesco
Selecione
Cônjuge
Filho(a)
Pai / Mãe
Irmão / Irmã
Outros - especificar em observações
Percentual a ser recebido
***
Endereço completo
( rua/ bairro/ cep)
Municipio / UF
/
Telefone
DDD
nº Fone
3º Beneficiário
Nome
Profissão
CPF/ RG
/
Parentesco
Selecione
Cônjuge
Filho (a)
Pai/ Mãe
Irmão / Irmã
Outros - especificar em observações
Percentual a ser recebido
***
Endereço completo
( rua/ bairro/ cep)
Municipio / UF
/
Telefone
DDD
nº Fone
*No caso da falta do titular os beneficiários passam a ter o direito sobre a importância segurada.
** A soma dos percentuais dos beneficiários não deve ultrapassar 100%
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