COTAÇÃO PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL

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Dados da empresa
  Razão social
  Ramo de atividade
  CNPJ
  Incrição Estadual
  Endereço nº
  Bairro / cep cep
  Municipio / uf /
  Você quer ser contatado por: Telefone / e-mail / Fax
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* preencha corretamente o campo e-mail ( item obrigatório )
  Telefone / Fax
  		 /
Obs.: informe o cód. ddd + o nº telefone
 
Dados do Plano de Saúde
 
  Selecione a abrangência
  Selecione a cobertura Global Hospitalar
  Tipo de acomodação Apartamento Enfermaria
  Já possue algum plano de
  saúde?		 Sim Não
  Em caso afirmativo, informe o
  nome da empresa ( operadora )
  Qual tipo de plano você
  possue?
  Há quanto tempo?
 
Preferências
 
  Indique hospitais de sua
  preferência 		 
  Indique laboratórios de sua
  preferência
  Indique as empresas de planos
  de saúde de sua preferência		 Todas as empresas

Amesp / Amil / Avimed / Blue Life / Bradesco

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Itálica / Lumina Saúde / Marítima Saúde / Medial

Omint / Samcil / Santa Amália / Santa Helena

Seisa / Serma / Sulamérica / Transmontano

Unimed Paulistana / Porto Seguro Saúde
       
Dados dos usúarios
  Preencha os dados com o
  número exato de beneficiarios 		        nº de vidas             Dependentes                   Idade
 
0 à 18
19 à 23
24 à 28
29 à 33
34 à 38
39 à 43
44 à 48
49 à 53
54 à 58
59 anos a diante
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