cotação
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Dados
Segurado
Nome
Profissão
CPF/ RG
/
Data de nascimento/ Sexo
/
Endereço
nº
Bairro
/ cep
cep
Municipio
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quer ser contatado por:
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Telefone
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/
Obs.:
informe o cód. ddd + o nº telefone
Dados
do Plano de Saúde
Selecione
a abrangência
Selecione
a cobertura
Global
Hospitalar
Tipo
de acomodação
Apartamento
Enfermaria
Já
possue algum plano de
saúde?
Sim
Não
Em
caso afirmativo, informe o
nome da empresa ( operadora )
Qual
tipo de plano você
possue?
Há quanto tempo?
Preferências
Indique
hospitais de sua
preferência
Indique
laboratórios de sua
preferência
Indique
as empresas de planos
de saúde de sua preferência
Todas
as empresas
Amesp
/ Amil
/ Avimed
/ Blue Life
/ Bradesco
Dix Amico
/ Golden Cross
/ Green Line
/ Intermédica
Itálica
/ Lumina Saúde
/ Marítima Saúde
/ Medial
Omint
/ Samcil
/ Santa Amália
/ Santa Helena
Seisa
/ Serma
/ Sulamérica
/ Transmontano
Unimed Paulistana
/ Porto Seguro Saúde
Dados
dos usúarios
Preencha
os dados com o
número exato de dependentes
nº
de dependentes
0
à 18
19
à 23
24
à 28
29
à 33
34
à 38
39
à 43
44
à 48
49
à 53
54
à 58
59
anos a diante
Comentários
adicionais
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